1 -
Faites-vous systématiquement 3 repas par jour ? Oui Non
Prenez-vous systématiquement une collation le matin ? Oui Non et l'après-midi Oui Non
Grignotez-vous entre les repas ? Oui Non
Avez-vous des «pertes de contrôle» ou des épisodes de boulimie? Oui Non

2 -
Qu'utilisez-vous comme graisses
   pour cuire :
   pour faire les salades :
   pour tartiner :
   dans les pâtes :

3 -
Combien de fois par mois mangez-vous au restaurant ?
Combien de fois par mois mangez-vous :    des pizzas ou des quiches :
   des frites ou des pommes de terre sautées :
   des biscuits apéritifs :
   des glaces et des pâtisseries :
   des biscuits sucrés :
   des sandwitchs :
   des viennoiseries :
   des sodas ou des sirops :
   des boissons light :
   des jus de fruits :
   des plats tout préparés :
   du chocolat :

4 -
   Mangez-vous des pâtes blanches ou des pâtes complètes ?
   Mangez-vous du riz blanc ou du riz complet ?
   Mangez-vous des lentilles, des haricots en grains ?
   Mangez-vous du pain et quel type de pain ?
   Mangez-vous du fromage tous les jours ?    À quel moment de la journée ?

5 -
   Sucrez-vous vos boissons dans la journée ?    Avec du sucre ou edulcorant ?
   Combien de fois par semaine prenez-vous un apéritif alcoolisé ?
   Combien de verres de vin buvez-vous à table ? (rouge, blanc, ou rosé)

6 -
   Mangez-vous viande, poisson ou oeuf, midi et soir ?    Et au petit déjeuner ?
   Buvez-vous de l'eau en dehors des repas ?
   Combien de fois par semaine mangez-vous du poisson ?
   Combien de fois par jour ou par semaine mangez-vous des fruits ?
   Combien de fois par jour ou par semaine mangez-vous des crudités ?
   Utilisez vous plutôt des légumes surgelés, frais ou en conserve, et combien de fois par jour ou par semaine ?
   Mangez-vous des yaourts ?
   Si oui, mangez-vous :
      - des yaourts déjà sucrés ou aromatisés ?
      - des yaourts natures ?       Si oui, les sucrez-vous, et avec quoi ?
   Buvez-vous du lait ?    Si oui, est-il écrémé, demi-écrémé ou entier ?
   Salez-vous beaucoup ?

7 -
Que mangez-vous le plus souvent ?
   Au petit déjeuner ?
   Au déjeuner ?
   Au diner ?
8 -
   Avez-vous une bonne collaboration de votre entourage par rapport à votre problème de poids ?

   

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